重磅！国家医保局：全面排查并取消医保不合理限制

12月23日，国家医保局官网发布了《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》（简称《通知》），要求立即全面深入排查医保不合理限制，发现问题、分析原因、限时妥善解决。

国家医保局医药服务管理司相关负责人表示，有部分地区医疗机构推诿拒收参保患者、强制患者中途出院、拒绝为符合条件的慢病患者开“长期处方”等，理由是医保总额不足、医保规定住院天数上限、开药天数上限等。这些问题，直接影响参保群众的获得感。但从医保局核查情况看，绝大多数情况下当地医保部门要么并无此类规定，要么仅仅是照搬了其他相关部门的有关规定。针对这些群众急难愁盼问题，医保部门有必要开展一次集中排查清理活动，缓解直至解决此类问题。

本次排查重点聚焦五个问题。《通知》要求，重点排查医保在协议管理、预算管理、审核结算、考核评价、基金监管等方面，是否存在不合理限制和要求，直接或间接导致医疗机构在为参保人员提供医疗服务过程中，产生不方便甚至损害参保人员利益的行为:

1、是否存在医保对定点医疗机构年度总额预算/总额控制不科学不规范且缺乏合理调整机制的问题，导致定点医疗机构因医保年度支付限额推诿病人，尤其是年底前以额度不足或用完为由推诿病人。

2、是否存在医保对参保患者住院天数作出具体限制的问题，导致医疗机构不得不中途要求患者出院，或分解住院等。

3、是否存在医保对参保患者用药规定具体天数或金额上限的问题，导致医疗机构不能根据病情需要为慢性病患者开出长期处方等。

4、是否存在医保对住院、门诊次均费用、药占比等进行具体限制的问题，导致医疗机构不用临床价值高、患者急需的药品等。

5、是否存在医保管理的其他问题，导致医疗机构限制群众看病、住院、取药等。

《通知》强调，有针对性逐一限时解决问题。对于医保部门的问题，属于制度政策的，要立即着手制度政策改革完善；属于工作不落实或执行走样的，要立即整改落实纠偏。属于省级医保部门责任的，省级医保部门要抓紧研究，限时完善政策措施；属于国家医保局责任的，要形成书面意见上报；属于其他部门或医疗机构的问题，要向社会作好解释，并立即准确向相关部门反映，提出意见建议。属于违法违规甚至欺诈骗保的，要加强基金监管，加大查处曝光力度。

按照《通知》部署，排查工作分三个阶段进行。2022年12月底前，统筹地区医保部门开展自查自纠，形成问题清单，根据具体情况逐一落实整改措施。2023年1月31日前，省级医保部门汇总全省情况，形成全省排查和取消医保合理限制的整改情况报告。2023年2月底前，国家医保局开展工作督导和调度，通过多种渠道了解各地排查及整改实际情况，进行工作总结。对有突出成效的地区予以表扬和肯定，对未解决实际问题、走过场的地区进行通报批评。

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